اگر شما یک برنامهی آموزشی عالی دیابت داشته باشید، ولی مردم دیگر به شما مراجعه نکنند، چه میشود؟
مسئولین در “دانشگاه واشنگتن”، ۶ سال قبل این سؤال را از خود پرسیدند، یعنی زمانی که مشخص شد بیمارانی که این برنامه را تکمیل کرده بودند، نتایج بالینی خوبی داشتند، ولی افراد زیادی نیز بودند که این برنامه را شروع کردند ولی آن را به پایان نرساندند.
همانطور که “آلیسون اورت”، هماهنگ کنندهی برنامههای آموزشی دیابت در دانشگاه واشنگتن توضیح داد، بررسی بیماران، این مشکل را آشکار ساخت: محل و موقعیت مکانی برنامهها. کلاسهای آموزشی که در مرکز آموزش پزشکی تشکیل میشدند، فاصلهی زیادی تا خانههای بسیاری از افراد داشت. هزینهی پارکینگ نیز زیاد بود. “اورت” میگوید: “وضع فعلی ما به نظر دیگر کارآمد نبود.”
پس از درک مشکل، راه حلی مطرح شد که “اورت” آن را با “پگی اودگارد” دکترای داروسازی، و “مورین چامکو” در میان گذاشت، “نزدیکتر به خانه: افزایش دسترسی به آموزش دیابت از طریق آموزش کارکنان کلینیک برای مراقبتهای اولیه”، این راه حل در جلسهی سالانه “انجمن مربیان دیابت آمریکا” (AADE) در سال ۲۰۱۶ مطرح شد.
این انجمن در روز جمعه در “سان دیگو” در کالیفرنیا، شروع به کار کرد و در دوشنبه، به نتیجه رسید.
“اورت” و “اودگارد” که پروفسور و دستیار رئیس دانشکدهی داروسازی دانشگاه واشنگتن است، پروسهای ۶ بخشی را برنامهریزی کردند که برای تبدیل آموزش دیابت به اقدامات مراقبت اولیه تا حدود ۹۶ کیلومتر دورتر از پایگاه آنها در سیاتل، به کار میرفت. با استفاده از یک برنامه “آموزش مربی” آنها پرستاران، متخصصین تغذیه یا دیگر کارکنان کلیدی برای اقدامات بالینی را شناسایی کردند که میتوانستند آموزشها را برای ارائهی “آموزش خودمدیریتی دیابت” (DSME)، در مجموعههایی که برای بیماران راحت تر بود، فراگیرند.
آنها در انجام این کار، تعداد متناوبی از مراقبتهای دیابت را به کار گرفتند: ۲۹٫۱ میلیون نفر به این بیماری مبتلا بودند و ۸۶ میلیون نفر، مستعد دیابت تشخیص داده شدند، ولی کمتر از ۵۵۰۰ نفر متخصص غدد تأیید شده و فقط ۱۴۰۰۰ مربی دیابت مجاز (CDE)، وجود داشتند. مراقبت دیابت برای بیشتر بیماران، به صورت مراقبتهای اولیه صورت میگرفت، با این حال، دکترها نمیتوانستند مدیریت بیماری را با یک جلسه ویزیت ۱۸ دقیقهای، هماهنگ کنند. یک متخصص داخلی به “اورت” گفت: “من از پرسیدن یک سؤال بدون پاسخ مشکل میترسم. من هرگز از اتاق بیرون نرفتهام. “
“اورت” میگوید، از آنجایی که ارائهی آموزش خودمدیریتی دیابت به بیماران در زمان تشخیص این بیماری – نه در زمانی که بیماری پیشرفت کرده است – جایگاه رسمی AADE، انجمن دیابت آمریکا (ADA)، و آکادمی تغذیه و دیابت” تلقی میشود، این تعداد بیمار، نیازمند آموزش بیشتری در مراقبتهای اولیه هستند. سؤال این است: چه کسی میتواند این کار را انجام دهد؟
ایدهی آموزش متخصص برای ارائهی DSME در مراکز مراقبت اولیه، جدید نیست، و اورت اشاره کرد “ملیندا مارینوک” پزشک “مرکز دیابت جاسلین” چندین سال قبل این ایده را مطرح نمود. با این وجود از نظر تیم دانشگاه واشنگتن، هنوز مراحل و موانع زیادی است که باید برای اجرایی ساختن این ایده، بر آنها غلبه نمود.
“اورت” اضافه کرد این پروسه با شناسایی ذینفعان کلیدی – متخصصین تغذیه برای اقدامات خصوصی، داروسازانی که با PCPها مشارکت دارند و پزشکانی که وظیفهی اقدامات عمدهی مراقبت اولیه را به عهده دارند، کلیدی هستند. وی امید داشت این هماهنگیها با یک تفاهم نامه، شامل میزان هزینهی پرداختی به هر فرد، مدیریت گردد.
گزینههای مختلفی برای برنامهی آموزشی وجود داشت – AADE و ADA، هر یک برنامهی خاص خود را داشند – ولی هر برنامه باید با جمعیت کلینیک منطبق باشد. همچنین برنامهها باید سیستمی را برای ارجاعات ایجاد نمایند تا افرادی را که به تازگی با تشخیص دیابت مواجه هستند، به کلاسها بیاورند.
تنظیم صورتحسابها یک مسئلهی کلیدی است: تیم دانشگاه واشنگتن در ابتدای پروژه متوجه شد که مخارج آنها فورا توسط Medicaid و Medicare پرداخت میشود، و پرداخت کنندگان تجاری در این زمینه نقشی ندارند. “اورت” هشدار میدهد که بیمهگذاران ممکن است از کدهای متفاوتی استفاده کنند. وظایف و مسئولیتها باید تعریف شوند. بازاریابی و یادآوری برای بیماران ضروری هستند.
آموزش مربیان: “اودگارد” گفت، یک عامل دیگر تا موفقیت وجود دارد: یک برنامه DSME اجرایی، به یک قهرمان و مدافع نیاز دارد. در زمان انتخاب فرد مناسب برای مسئولیت DSME، وی نباید چندان نگران اعتبارات باشد و بیشتر به “مشتاق بودن و علاقمند بودن برای مشارکت در این تیم” دقت داشته باشد.
با اینکه بسیاری از مربیان، پرستاران یا کارشناسان تغذیه خواهند بود، ولی ممکن است برخی از این مراقبین افرادی باشند که با افراد دیابتی زندگی کردهاند و یکی از اعضای خانوادهی آنها درگیر این بیماری بوده است. وقتی این افراد شناسایی شدند، “اودگارد” مراحل معرفی آنها به بیماران را شرح داد. و ارزیابی اصولی از موارد لازم و ضروری انجام شد.
آموزش تیم دانشگاه واشنگتن، با یک جلسهی گروهی، “کارگاه مهارتهای زیستی افراد دیابتی”، با ۷ جزء شروع میشود: یک مرور اجمالی؛ نظارت بر گلوکز خون، اهداف و هیپوگلیسمی؛ داروها، شامل داروهای خوراکی، GLP-1 قابل تزریق، و انسولین؛ مداخلات سبک زندگی شامل تغذیه؛ و چگونگی تزریق انسولین و چک کردن قند خون خود. “اودگارد” گفت مربیان قبل از شروع برنامهی آموزشی فردی، از نظر صلاحیت و شایستگی، آزمایش خواهند شد.
در این مرحله، از مربیان خواسته شد تواناییها و ضعفهای خود را مطرح کرده و نقاط قوت سبک فردی خود را شرح دهند. مربیان، درسهای یادگرفته شده را برای “اودگارد” و “اورت” اجرا کردند. “اودگارد” و “اورت” در جلسات اولیهای که مربیان با بیماران روبرو میشدند، شرکت داشتند. مربیان یاد میگیرند که مشارکت با بیماران، یک امر کلیدی است.
“اودگارد” میگوید “یک شیوهی یادگیری فعال، واقعا در DSME مهم است. همچنین مربیان باید مورد تشویق قرار گرفته و جایزه دریافت نمایند – شبکهی دانشگاه واشنگتن، جایزهای را برای مربی برتر در نظر گرفته است.
یکی از این مربیان “چامکو” است که یکی از کارکنان یک کلینیک مراقبت اولیه میباشد. وی میگوید “من خودم را به عنوان یک کارشناس دیابت نمیدانستم.”
طبق گفتهی “چامکو” انتقال این برنامه به مخاطبین نیز مهم است. براساس بازخورد این برنامه، تیم دانشگاه واشنگتن یک برنامهی ۱۰ ساعته را در ۶ ساعت خلاصه کرد. گرفتن بازخورد از بیماران در زمان برنامه، به مربیان امکان میدهد تطبیقهای لازم را انجام دهند. برنامهی دانشگاه واشنگتن، ارزیابی شرکت کنندگان در زمان شروع برنامه است تا کشمکشها، موانع مراقبتی و عقاید فرهنگی آنها را درک نمایند.
نتایج: “چامکو” دادهها را براساس EHRهای بیماران به اشتراک گذاشت که نشان میدهد شرکت در حداقل یکی از کلاسهای DSME، با کاهش قابل توجه A1C پس از ۳ ماه، مرتبط است، که به مدت ۶ ماه نیز پایدار بود. به طور کلی، در یک گروه اولیه از بیماران در یک کلینیک، در سه ماه، میانگین A1C از ۸٫۵% به ۷٫۴% کاهش داشت، و به مدت ۶ ماه در ۷٫۸% باقی ماند. بیماران به طور متوسط ۱٫۵ کیلوگرم در مدت ۳ ماه کاهش وزن داشتند و در ۶ ماه، با ۲٫۴ کیلوگرم کاهش وزن مواجه بودند. “چامکو” گفت همانطور که انتظار میرفت “بیمارانی که به تازگی دیابت آنها تشخیص داده شده بود، از این برنامه سود بیشتری کسب کردند. کسانی که افسردگی داشتند، پیشرفت زیادی نداشتند.”
این برنامه اجرایی شده و قابل تفسیر است. همچنین این برنامه ممکن است به نفع مربیان نیز باشد. چامکو گفت، یک مربی که در جلسات درسها شرکت داشت، در زندگی شخصی خود، ۱۲ کیلو کاهش وزن را تجربه نمود.
منبع: AJMC